课题负责 人

(和课题申请书一致)

姓名

性别

行政职务

职称

任教专业

联系电话

联系人

(和课题申请书一致)

立项

时间

年  月

中检时间

年  月

预期完成时间

(和课题申请书一致)

年  月

变更

原因

变更后成员

姓名

性

别

教龄

任教

专业

学历

在本课题中承担的任务

联系电话

负责人

联系人

主要成员

（限填12人）

课题组所在单位意见

                                          签字盖章

年   月   日

县教师进修学校意见

签字盖章

年   月   日